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Gewünschte Behandlung Gewünschte Behandlung Lachgasbehandlung Vollnarkosebehandlung Sonstiges

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Ist eine Behandlung schon begonnen worden? Ist eine Behandlung schon begonnen worden? Ja Nein

Bestehen aktuell Schmerzen? Bestehen aktuell Schmerzen? Ja Nein

Bemerkungen zum Schmerzzustand Bemerkungen zum Schmerzzustand

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Beilagen / Unterlagen Beilagen / Unterlagen Werden mitgesendet Werden von Patienten mitgebracht

Kontaktaufnahme Kontaktaufnahme Bitte Patient aufbieten Patient wird sich melden